דף עדות - במסגרת התערוכה "הפילוג"
אנחנו מתכבדים להזמינך לספר עדות אישית הקשורה בתהליך הפילוג שהתרחש בקיבוצי התנועה הקיבוצית. העדות יכולה לכלול חוויה אישית, זיכרון או סיפור שאת.ה מכיר.ה ממקור ראשון. 
המידע ישמש לייסוד מאגר נתונים ומידע ראשוני מסוגו אשר ינוהל ע"י מוזאון בית שטורמן לשימור הזיכרון, חקר, מחקר ולימוד עתידיים.
ויתור זכויות ואישור שימוש במידע

במילוי הפרטים מטה, הריני מאשר.ת בזאת למוזאון בית שטורמן לפרסם את עדותי בכל דרך אותה הוא מוצא לנכון, לרבות בתערוכות, קטלוגים, ספרים, אתר אינטרנט, מאגרי מידע, פרסום מטעם המוזאון או בכל דרך אחרת. אני מתחייב.ת כי לא אנקוט צעדים משום סוג או אבוא בדרישות כספיות או אחרות בנוגע לשימוש שייעשה בפרסום העדויות.
שם פרטי
שם משפחה
מס' ת"ז
כתובת
טל. נייד
אימייל
תאריך
עדות אישית